병원에 다녀왔는데 생각보다 진료비가 많이 나왔다면, 가장 먼저 봐야 할 것은 급여 항목과 비급여 항목, 그리고 실손보험 적용 여부다. 각각이 어떻게 구분되고, 어떤 기준으로 환급받을 수 있는지 정리해본다.
급여 항목이란?
급여 항목은 건강보험공단에서 비용을 지원해주는 항목으로, 환자는 전체 진료비 중 일정 비율만 부담하면 된다.
일반적으로 본인부담률은 30%
국가가 기준을 정하고 의료기관이 따름
건강보험 혜택을 받는 치료, 검사, 처치 등이 여기에 포함
예시
진찰료
혈액검사, 엑스레이
기본 병실료
보험 적용되는 처방약
비급여 항목이란?
비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않는 항목이다. 비용 전액을 환자가 부담한다.
병원마다 가격 다르고 기준도 다름
기술 발전 속도나 치료 접근성에 따라 급여로 전환되기도 함
의료진이 미리 설명하고 환자 동의가 있어야 가능
예시
도수치료
고가의 수입약
초음파 검사(일부 제외)
1인실 등 상급병실료
건강검진 중 선택 항목
그 외 체크할 항목들
본인부담금
급여 항목 중 환자가 실제로 내는 비용
일반적으로 30%, 경감 대상자는 더 낮음
본인부담상한제
연간 부담한 급여 항목 본인부담금이 일정 금액을 넘을 경우, 초과분은 건강보험공단이 환급
소득 수준별 상한선 다름
실손의료보험, 받을 수 있을까?
실손보험은 내가 실제로 지출한 의료비를 보장받는 보험이다. 하지만 모든 병원비가 다 보장되지는 않는다. 아래 기준에 따라 확인해야 한다.
1. 급여 항목은 거의 보장됨
건강보험 적용을 받은 진료비 중 본인부담금에 해당하는 금액은 실손보험으로 청구 가능
단, 정액 보상(고정금액 지급) 보험은 예외
2. 비급여 항목은 보험 가입 시기와 특약 여부가 중요
2009년 이전 가입자: 대부분의 비급여 항목 보장
2017년 이후 가입자: 보장 축소됨, 일부 항목만 보장
2021년 이후 비급여 통합특약 분리:
비급여 보장 원하면 특약으로 추가 가입해야 함
도수치료, 증식치료, 비급여 MRI 등은 특약 없으면 보장 안 됨
3. 대표적인 실손 보험 보장/비보장 항목
실손보험 청구 시 준비할 것
진료비 영수증: 급여/비급여 구분되어 있는 종합 영수증
진단서 또는 소견서: 고액 치료나 입원 시 필수
약제비 영수증: 처방약 구입 시 필요
병원 진료기록 사본: 요청 시 일부 항목에 필요할 수 있음
정리
병원비를 절약하고 실손보험을 제대로 활용하려면, 내가 받은 진료가 급여인지, 비급여인지부터 확인하고, 내 실손보험 약관과 특약 여부를 반드시 점검하는 게 핵심이다. 실손 보험이 있다고 무조건 다 보장되는 건 아니기 때문에, 병원비 지출이 크다면 한번쯤 보험사에 확인해보는 것도 전략적인 선택이다.
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